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國家醫(yī)保局：按病種付費基本實現(xiàn)全覆蓋，開啟醫(yī)保新篇章
2025年04月29日 15:19:44
來源：化工儀器網(wǎng) 點擊量：346
近日，國家醫(yī)保局宣布按病種付費基本實現(xiàn)全覆蓋
近日，國家醫(yī)保局傳來令人振奮的消息：按病種付費基本實現(xiàn)全覆蓋。這一成果標志著我國醫(yī)保支付方式改革取得了重大突破，為醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展注入了新的活力。
按病種付費作為一種先進的醫(yī)保支付方式，旨在通過對疾病診療進行分組或折算分值，實現(xiàn)“打包”付費。這一模式能夠進一步規(guī)范診療行為，避免過度醫(yī)療，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。截至目前，全國393個統(tǒng)籌地區(qū)中，實施按病組(DRG)付費的有191個，按病種分值(DIP)付費的有200個，天津與上海更是兼具兩種付費模式，真正實現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋、符合條件的醫(yī)療機構全覆蓋。病種覆蓋率達到95%，醫(yī)?；鸶采w率達到80%，這一系列數(shù)據(jù)充分彰顯了按病種付費覆蓋范圍的廣泛性。
在按病種付費模式下，醫(yī)?；鸬倪\行更加平衡，使用效率顯著提升。以往“按項目”付費的方式，雖然簡單便捷，但容易誘發(fā)醫(yī)療費用過快增長，“過度醫(yī)療”現(xiàn)象屢禁不絕，導致醫(yī)?；鹈媾R較大壓力。而按病種付費通過“打包”付費的方式，對醫(yī)療費用進行了有效控制，使得醫(yī)保基金能夠更加合理地分配和使用，確保了基金的可持續(xù)運行。
對于醫(yī)療機構而言，按病種付費帶來了諸多積極變化。一方面，醫(yī)療機構獲得了更多的醫(yī)保結余，內部收入結構得到了改善。過去，醫(yī)療機構可能更傾向于通過增加項目來獲取收入，而按病種付費促使醫(yī)療機構更加注重成本控制和醫(yī)療質量，提高診療效率，從而在保證醫(yī)療質量的前提下獲得更多的結余。另一方面，這一模式也激發(fā)了醫(yī)療機構提升服務質量的積極性。為了在按病種付費中獲得更好的收益，醫(yī)療機構不斷加強內部管理，優(yōu)化診療流程，提高醫(yī)療服務水平，以吸引更多的患者。
患者是按病種付費模式的直接受益者。隨著按病種付費的推進，患者就醫(yī)的經濟負擔明顯減輕，住院自負費用穩(wěn)中有降。醫(yī)院按病種收費標準包含了患者住院期間所發(fā)生的診斷與治療等全部費用，除按規(guī)定列入“除外內容”的特殊高值醫(yī)用耗材外，醫(yī)院不得另收其他費用。這使得患者在就醫(yī)過程中能夠更加清楚地了解費用情況，避免了因信息不對稱而產生的額外費用。同時，規(guī)范化的診療行為也提高了患者的就醫(yī)體驗，減少了不必要的檢查和治療，讓患者能夠更加安心地接受治療。
國家醫(yī)保局持續(xù)優(yōu)化按病種付費模式的配套機制，通過建立特例單議、預付金、意見反饋、協(xié)商談判和數(shù)據(jù)管理五大工作機制，為這一支付方式的實施提供制度保障。其中，特例單議機制針對住院周期長、費用高、采用新型醫(yī)療技術或涉及多學科會診的復雜病例，設置了單獨的支付評審流程。預付金制度則有效緩解了醫(yī)療機構的資金周轉壓力，使其能夠將更多精力投入學科發(fā)展和服務質量提升。同時，通過建立常態(tài)化的意見反饋和協(xié)商談判渠道，加強了醫(yī)保部門與醫(yī)療機構之間的良性互動。
在政策層面，國家醫(yī)保局聯(lián)合財政部發(fā)布了關于推進省內異地就醫(yī)住院費用按病種付費管理的指導文件，明確要求各省份在2025年前實現(xiàn)省內異地住院直接結算費用統(tǒng)一納入就醫(yī)地按病種付費管理范圍。這一舉措有助于規(guī)范異地就醫(yī)診療行為，促進醫(yī)療資源合理利用，加快構建標準統(tǒng)一、協(xié)調有序、安全高效的跨區(qū)域醫(yī)保支付體系。
盡管按病種付費模式取得了顯著成效，但在實施過程中也面臨著一些挑戰(zhàn)。醫(yī)療費用增長與支付方式管理之間存在矛盾，整體改革質量仍有較大提升空間，改革多方協(xié)同合力發(fā)揮不充分等問題仍然存在。例如，隨著醫(yī)療技術的不斷進步和新藥、新耗材的不斷涌現(xiàn)，醫(yī)療費用可能會出現(xiàn)一定程度的增長，這對按病種付費的支付標準和管理提出了更高的要求。同時，不同地區(qū)、不同醫(yī)療機構之間的協(xié)同合作還需要進一步加強，以確保按病種付費模式能夠在全國范圍內得到更加有效的實施。
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