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以眼瞼下垂為初發(fā)癥狀的Lambert-Eaton綜合征
閱讀：1106 發(fā)布時(shí)間：2022-6-27
Lambert-Eaton肌無力綜合征（Lambert-Eaton myasthenic syndrome，LEMS）是一種由免疫介導(dǎo)的突觸前膜乙酰膽堿釋放障礙綜合征，主要表現(xiàn)為肌無力、自主神經(jīng)功能障礙、腱反射減退或消失等。一般不累及顱神經(jīng)支配的肌肉，故眼瞼下垂、復(fù)視等癥狀罕見。下面介紹1例來自南華大學(xué)附屬郴州醫(yī)院的LEMS患者。該患者以眼瞼下垂為初發(fā)癥狀，報(bào)道如下。
病例介紹
患者，男性，66歲，因“右眼瞼下垂1周"入院。
圖1 雙側(cè)眼輪匝肌、小指展肌及斜方肌及在低頻（1 Hz，3 Hz，5 H2）重復(fù)電刺激下第1波和第5波峰峰值動(dòng)作電位波幅遞減，最大遞減波·幅達(dá)46.8%。在高頻（20 Hz，1002）重復(fù)電刺激下第1波和第75波峰峰值動(dòng)作電位波幅遞增，最大遞增波幅達(dá)185%。
圖2 PET-CT示左下肺門結(jié)節(jié)灶，惡性腫瘤可能性大
圖3 HE 20x支氣管鏡活檢病理示小細(xì)胞肺癌
病例分析
本例患者由類似動(dòng)眼神經(jīng)麻痹體征入院，四肢肌肉未受累，曾誤診為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，完善相關(guān)檢查及補(bǔ)充病史后方知右眼外下斜視為先天性。
入院后擬診為重癥肌無力眼肌型，疲勞試驗(yàn)、新斯的明試驗(yàn)、冰袋試驗(yàn)及檢驗(yàn)檢查均不支持診斷，腫瘤篩查沒有陽性提示，肌電圖給予突觸前膜病變線索，VGCC抗體陽性進(jìn)一步證實(shí)"Lambert-Eaton肌無力綜合征”，同時(shí)縮小了腫瘤病因，重點(diǎn)篩查肺癌，肺部CT及PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)異常，最后病理證實(shí)為小細(xì)胞肺癌。
重癥肌無力患者中有90%首先表現(xiàn)為眼部癥狀，而LEMS患者僅為5%，且LEMS臨床特點(diǎn)不如重癥肌無力強(qiáng)，早期很難識(shí)別，常因其非特異性癥狀而被誤診。一般來說，重癥肌無力患者的肌無力向顱尾方向發(fā)展，而LEMS則相反，且大多數(shù)重癥肌無力患者無自主神經(jīng)功能障礙及腱反射減弱的表現(xiàn)。
LEMS一般根據(jù)臨床癥狀、電生理檢查和抗體檢測(cè)來診斷，神經(jīng)電生理檢查的異常是肌無力綜合征最重要的診斷依據(jù)。低頻刺激第5波較第1波的波幅下降大于20% ；高頻刺激時(shí)第75波較第1波波幅遞增大于100%，甚至達(dá)到250%以上。
結(jié)果
Lambert-Eaton肌無力綜合征是以進(jìn)行性對(duì)稱性肢體近端（肩胛肌、骨盆帶）和軀干肌無力、病態(tài)疲勞為主要表現(xiàn)。肌無力通常由近端向遠(yuǎn)端、由尾端向頭端發(fā)展，可累及延髓肌和眼外肌，單純眼外肌受累極其罕見。多有腱反射減弱或消失，感覺無異常。約50%~60%的LEMS為副腫瘤性，其中以小細(xì)胞肺瘤（small cell lung cancer，SCLC）多見；非副腫瘤性LEMS患者常合并其他自身免疫因素，如甲狀腺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等。對(duì)副腫瘤性LEMS通常認(rèn)為是癌腫對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的遠(yuǎn)隔效應(yīng)。
P/Q-VGCC抗體是導(dǎo)致LEMS的直接原因，約85%-90%的LEMS患者血清中可測(cè)到P/Q-型VGCC抗體，SCLC的腫瘤組織中有P/Q-VGCC的表達(dá)并刺激機(jī)體產(chǎn)生VGCC抗體，免疫系統(tǒng)攻擊腫瘤的同時(shí)，可觸發(fā)突觸前膜上的抗體交叉免疫反應(yīng)，阻滯鈣離子傳遞，使突觸前膜部位的乙酰膽堿釋放減少，導(dǎo)致肌無力的發(fā)生。
P/Q型VGCC功能受抑可導(dǎo)致自主神經(jīng)節(jié)前與節(jié)后纖維乙酰膽堿釋放減少而引起自主神經(jīng)功能不全的癥狀。其中以口干癥狀尤為常見，男性勃起功能障礙和便秘多見，體位性低血壓、排尿困難、眼干、排汗困難等相對(duì)少見。所以腫瘤被認(rèn)為是LEMS發(fā)病的根本原因。 副腫瘤性LEMS常發(fā)生在惡性腫瘤確診前數(shù)月至數(shù)年，患者常無任何原發(fā)惡性腫瘤的癥狀。
治療
對(duì)于已確診為副腫瘤性Lambert-Eaton綜合征的患者，應(yīng)盡早對(duì)原發(fā)腫瘤進(jìn)行治療，其神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可得到有效改善。目前順鉑和依托泊苷的聯(lián)合用藥配合放射性治療已逐漸成為SCLC-LEMS患者腫瘤治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。
對(duì)于非副腫瘤性Lambert-Eaton綜合征患者，3，4-二氨基吡啶為第一考慮藥物，聯(lián)合使用3，4-二氨基吡啶對(duì)癥治療和免疫抑制劑，無論有無抗腫瘤治療，對(duì)大多數(shù)患者來說通常是有效的。
建議
在臨床上對(duì)于單側(cè)眼瞼下垂的患者，不符合顱神經(jīng)bing變和重癥肌無力的診斷時(shí)，應(yīng)考慮LEMS，并進(jìn)行常規(guī)腫瘤篩查，早期的診斷及治療對(duì)患者的預(yù)后很重要。
RSR提供抗體檢測(cè)方案
本次分享的病例使用了RSR的VGCC試劑盒（P/Q型）對(duì)患者進(jìn)行檢測(cè)。
英國RSR公司的RiaRSRTM VGCC抗體檢測(cè)試劑盒已獲得FDA和CE認(rèn)證。作為商品化檢測(cè)產(chǎn)品，VGCC抗體檢測(cè)試劑盒（P/Q型和N型）可為國內(nèi)科研和臨床工作者提供可靠的定量結(jié)果，有助于患者的診斷和治療管理。
原文文獻(xiàn)：陳穎超, 李海鵬, 張翀,等. 以眼瞼下垂為shou發(fā)癥狀的Lambert-Eaton綜合征1例報(bào)告[J]. 中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志, 2020, 37(4):2.