前言
使用心電圖機(jī)測量待測者的心電圖時，常會因為待測者身上的市電訊號干擾，造成心電圖上的 50/60 Hz 噪聲增加，這可能會影響醫(yī)生正確判讀心電圖波形所代表的心臟疾病。因此如何在市電干擾嚴(yán)重的環(huán)境下，正確無誤的測量心電圖，實在是一個嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。
另外，在不同身體位置可能會存在不同的直流電壓差，兩位置間（例如：左手、右手間）的直流電壓差可達(dá) 300 mV、甚至 1000 mV。而心電訊號的電壓范圍一般介于 0.5 mV 到 3 mV 之間，因此如何避免這些數(shù)百 mV 的 DC 訊號干擾正常心電訊號，又是另一種挑戰(zhàn)。
醫(yī)療測試標(biāo)準(zhǔn)中，共模抑制比 CMRR（Common Mode Rejection Ratio）的測試目的，就是為了確保心電圖機(jī)在上述的 50/60 Hz 干擾和 DC 偏移的情形下，仍然可以正常的顯示心電圖，以利醫(yī)生做正確的判讀。接下來將詳細(xì)介紹 CMRR 測試的原理和方法。
CMRR 測試原理
1. 測試線路：
依據(jù)三個心電圖機(jī)測試標(biāo)準(zhǔn)中所規(guī)定的測試線路圖，如圖1：
圖1、CMRR 測試線路圖
圖1 左側(cè)的「信號產(chǎn)生器」產(chǎn)生市電頻率的訊號，其仿真的就是干擾待測者身上的市電訊號，旁邊經(jīng)過一個由 C1、Ct、Cx 并聯(lián)組成的共 200 pF 的線路到 B 點（共模點），這 200 pF 電容模擬的就是人體對地的容抗；圖中兩個封閉虛線，分別代表標(biāo)準(zhǔn)要求的線路金屬內(nèi)外屏蔽，由于兩塊金屬片之間會有雜散電容 Cx，并且這個 Cx 電容值會隨不同 CMRR 測試設(shè)備而不同，因此使用一個可調(diào)電容 Ct 使得 Cx+Ct=100 pF，再加上 C1 得 200pF。由于 C1=100 pF，和 Cx+Ct 的 100 pF 剛好形成一半的分壓，因此 Ct 調(diào)到適當(dāng)?shù)闹抵?，B 點電壓 Vc 會剛好是信號產(chǎn)生器輸出電壓 Vs 的一半，也就是 Vc=0.5Vs。
之后是 S0 開關(guān)，所有 CMRR 測試 S0 都是閉合的，只有噪聲電平測試時才打開。S0 開關(guān)之后，所有待測心電圖機(jī)的電極線都串接一個 51KΩ 并聯(lián) 47nF 的模擬電極皮膚阻抗線路。除了 N(RL) 電極外，由 S1 到 Sn 開關(guān)控制各電極是否串接這個阻抗線路。另外待測電極，圖1 的例子待測電極是 R(RA) 電極，可由 SDC 開關(guān)控制是否有 ±300 mV 直流偏置電壓的迭加，此 ±300 mV 便是在仿真人體不同位置間的直流電壓差。
2. 測試重點：
CMRR 的測試，除了 IEC60601-2-47（中國對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)：YY 0885）移動式心電圖機(jī)部分要多測兩倍電源頻率外，所有標(biāo)準(zhǔn)中的測試方法幾乎相同，只是測試電壓，串接電極皮膚阻抗線路的方式和通過準(zhǔn)則有些差異；另外，測試前，待測裝置的 50/60 Hz 頻率的陷波器（Notch Filter）必須關(guān)閉。主要包含了下面 5 個測試的重點：
心電標(biāo)準(zhǔn)：IEC60601-2-25 / 27（YY 0782 / 1079 / 1139）要求 20 Vrms 電源頻率信號電壓（Vs），IEC60601-2-47（YY 0885）則要求 Vs = 8Vp-v（2.828Vrms）電源頻率和 Vs = 1.422 Vp-v（0.502Vrms）兩倍電源頻率。
腦電標(biāo)準(zhǔn)：IEC60601-2-26 要求 2Vrms 電源頻率信號電壓（Vs）。
在不接任何待測設(shè)備電極線的設(shè)置下，調(diào)整可調(diào)電容 Ct 直到共模點電壓值（Vc）為電源頻率信號電壓值（Vs）的一半，即 Vc=0.5Vs。這個步驟主要是確定 Ct + Cx=100 pF。
接上待測設(shè)備的所有電極線，先做平衡測試，依標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定設(shè)置，S1 到 Sn 全開或全閉，然后測量心電圖機(jī)上所有導(dǎo)聯(lián)波形幅度。由于所有電極線設(shè)置都相同，故稱為平衡測試。
依標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定設(shè)置，一次一個開關(guān)，逐次開或閉待測電極的 Sn 開關(guān)，其余 Sn 開關(guān)的開閉和待測電極的 Sn 開關(guān)相反。譬如當(dāng) S1 開關(guān)打開時，其余 S2~Sn 開關(guān)閉合，S1 開關(guān)所連接電極線稱為待測電極線，因為和其他電極線設(shè)置不同故稱此測試為不平衡測試。測量所有導(dǎo)聯(lián)波形幅度。
在待測電極在線迭加 ±300 mV 直流偏置電壓，測量所有導(dǎo)聯(lián)波形幅度。
所有導(dǎo)聯(lián)波形幅度通過的準(zhǔn)則：IEC60601-2-25 / 27（YY 0782 / 1079 / 1139）不超過 10 mmp-v（1 mVp-v），IEC60601-2-47（YY 0885）不超過 4 mVp-v，IEC60601-2-26 不超過 0.1 mVp-v。
依照上述，那么多少 dB 的 CMRR 值才能通過標(biāo)準(zhǔn)呢？首先，CMRR dB 值的公式為：
CMRR (dB)= 20*log?(Vout/Vin)-----------(1)
其中 Vout 為待測心電圖機(jī)上的導(dǎo)聯(lián)振幅值，Vin 為 CMRR 測試儀器的共模電壓 Vc。以 IEC60601-2-25/27 來說 Vout 不超過 10 mmp-v (1 mVp-v)，Vin 為共模點的電壓值 10 Vrms，所以通過 IEC60601-2-25/27 所需的 CMRR 值（最大）為：
20*log?((1 mVp-v)/(10 Vrms))=20*log?((1 mVp-v)/(10*2√2 Vp-v))?20*log?((0.001Vp-v)/(28.28Vp-v))?-89dB
依相同方式推算，IEC60601-2-47 在電源頻率時所需的 CMRR 值為 -60dB，兩倍電源頻率時 CMRR 值為 -45dB；IEC60601-2-26 所需的 CMRR 值則為 -89dB。但由于心電、腦電標(biāo)準(zhǔn)皆需做不平衡測試（上述第 4 項），此不平衡電路會在差動放大器前產(chǎn)生些微的電壓差，此時原來的共模訊號變成微小的差模訊號，經(jīng)過差動放大器放大后輸出電壓會比平衡測試時更大些，但仍然要符合標(biāo)準(zhǔn)的要求。
CMRR 測試方法
1. 測試環(huán)境設(shè)置
開始測試 CMRR 時，首先要注意的是測試環(huán)境；由于環(huán)境中的市電頻率（50/60 Hz）噪聲會透過輻射或大地的回路來干擾測試，因此如何避免這些噪聲影響測試結(jié)果，是測試前重要的準(zhǔn)備工作。圖2 是使用鯨揚科技的 CMRR 測試儀「CMRR 3.0+」來測試一臺 12 導(dǎo)心電圖機(jī)的測試系統(tǒng)圖：
圖2、CMRR 測試系統(tǒng)圖
測試時，首先需注意 CMRR 3.0+ 及待測設(shè)備是否共地。建議做法便是將整個測試系統(tǒng)（包含 CMRR 3.0+ 及待測設(shè)備）共地到一片獨立的（不可接其他系統(tǒng)的地或大地）金屬板上，此金屬板建議大小為 60 公分 x 100 公分（或更大）；此做法有以下三個優(yōu)點：(1) 整個測試系統(tǒng)共地 (2) 測試系統(tǒng)獨立 (3) 金屬板會吸收測試系統(tǒng)噪聲的能量。若待測設(shè)備沒有可接出的地線，這時待測設(shè)備輸入端為浮接（floating）的狀態(tài)；此時可以讓 CMRR 3.0+ 地線單獨接至金屬板上。
圖3 為平衡測試 CMRR 3.0+ 和心電圖機(jī)都沒有接至金屬板的測試結(jié)果?？梢钥吹剿袑?dǎo)聯(lián)輸出的訊號，因為市電頻率（50/60 Hz）噪聲的干擾，會隨時間做不規(guī)則變化，也就是無法確定輸出訊號的大小，因而無法得到確定的結(jié)果。
圖3、測試系統(tǒng)無共地至金屬板上
2. CMRR 測試實例
以下為 IEC60601-2-25/27 的測試實例及其步驟：
(1) 關(guān)閉待測裝置的 50/60 Hz 頻率的陷波器（Notch Filter）
(2) 先不連接所有的電極線到 CMRR 3.0+ 上
(3) 設(shè)置信號源電壓 Vs，IEC60601-2-25/27 需選擇 Supply Voltage 為 20 Vrms
(4) 選擇 Frequency 為 50 或 60 Hz
(5) 調(diào)整共模電壓 Vc：調(diào)整面板上的 Ct（Adjustable Capacitor）直到 Vc 為~10 Vrms
圖4、調(diào)整 Vc 電壓至 Vs 電壓的一半
(6) 連接所有電極線到 CMRR 3.0+ 上
(7) 平衡測試：選擇 Electrode with Impedance 為 None（S1 到 Sn 全閉）
(8) 調(diào)整 DC Offset 為 Off
(9) 測量 ECG 上所有導(dǎo)程輸出至少 15 秒（最大輸出導(dǎo)聯(lián) I ~ 0.1 mm）
圖5、平衡測試結(jié)果
(10) 不平衡測試：調(diào)整 Electrode with Impedance 為 RA（僅 S1 打開）
(11) 測量 ECG 上所有導(dǎo)程輸出至少 15 秒（最大輸出導(dǎo)聯(lián) I = 2 mm）
圖6、RA 不平衡測試結(jié)果（RA 加阻抗）
(12) 迭加 +300 mV 直流偏置電壓，調(diào)整 DC Offset 到「+300 RA」
(13) 測量 ECG 上所有導(dǎo)程輸出至少 15 秒（最大輸出導(dǎo)聯(lián) I = 2 mm）
圖7、RA 不平衡測試迭加 +300 mV 直流偏壓
(14) 迭加 -300 mV 直流偏置電壓，調(diào)整 DC Offset 到「-300 RA」
(15) 測量 ECG 上所有導(dǎo)程輸出至少 15 秒（最大輸出導(dǎo)聯(lián) I = 2 mm）
圖8、RA 不平衡測試迭加 -300 mV 直流偏壓
(16) 調(diào)整 DC Offset 到 Off
(17) 調(diào)整 Electrode with impedance 到 LA
(18) 測量 ECG 上所有導(dǎo)程輸出至少 15 秒（最大輸出導(dǎo)聯(lián) I = 2.2 mm）
圖9、LA不平衡測試結(jié)果（LA 加阻抗）
(19) 調(diào)整 DC Offset 到「+300 LA」
(20) 測量 ECG 上所有導(dǎo)程輸出至少 15 秒（最大輸出導(dǎo)聯(lián) I = 2.2 mm）
圖10、LA 不平衡測試迭加 +300 mV 直流偏壓
(21) 調(diào)整 DC Offset 到「-300 LA」
(22) 測量 ECG 上所有導(dǎo)程輸出至少 15 秒（最大輸出導(dǎo)聯(lián) I = 2.2 mm）
圖11、LA 不平衡測試迭加 -300 mV 直流偏壓
(23) 重復(fù)步驟 10~15，但依次調(diào)整 Electrode with impedance 到 LL/V1~V6
依據(jù)上述實例測得的結(jié)果，尋找幅值最大的導(dǎo)聯(lián)。圖5 平衡測試最大振幅的導(dǎo)聯(lián) I 波形的幅度為 ~0.1 mm，在 20 mm/mV 的增益下電壓 Vout = 0.1 / 20 = 0.005 mV，代入 (1) 式中得 CMRR 值為：
20*log?((0.005 mVp-v)/(10 Vrms))=20*log?((5*〖10〗^(-6) Vp-v)/(28.28Vp-v))?-135 dB
但是實際上導(dǎo)聯(lián) I 的輸出幾乎是一條直線，測量出的幅值應(yīng)該不是正確的輸入 10 Vrms 的反應(yīng)值，CMRR 應(yīng)該更優(yōu)于 -135 dB，這在后面「高于標(biāo)準(zhǔn)的 CMRR 測試」章節(jié)中會再詳細(xì)討論。
用同樣的方法測量圖6 中 RA 不平衡測試最大振幅的導(dǎo)聯(lián) I 波形，得幅度為 2 mm，在 20 mm/mV 的增益下電壓 Vout = 2 / 20 = 0.1 mVp-v，代入 (1) 式中得 CMRR 值為：
20*log?((0.1 mVp-v)/(10 Vrms))?20*log?((1*〖10〗^(-4) Vp-v)/(28.28Vp-v))?-109 dB
比較圖5 和圖6 的測量結(jié)果可以觀察到，不平衡測試的波形幅度一般會比平衡測試的波形幅度來得大；這是由于不平衡電路會產(chǎn)生些微的電壓差，此時原來的共模訊號變成微小的差模訊號，經(jīng)過差動放大器放大后輸出電壓會比平衡測試時更大些。因此 CMRR 值變得較差。
圖7 和圖8 分別為不平衡測試時，迭加 ±300 mV 直流偏置電壓的測試結(jié)果。最大幅值都發(fā)生在導(dǎo)聯(lián) I，由于兩者導(dǎo)聯(lián) I 都相等于沒有迭加 DC 的幅值，因此 CMRR 值皆為 -109 dB。這是由于待測設(shè)備迭加 ±300 mV 直流偏壓時仍在差動放大器的線性工作區(qū)間內(nèi)的緣故。
圖9 至圖11 為 LA 不平衡測試結(jié)果，最大幅值都發(fā)生在導(dǎo)聯(lián) I，且導(dǎo)聯(lián) I 幅值皆為 2.2 mm @20mm/mV，Vout = 0.11 mV，因此 CMRR 值如下：
圖9-11：導(dǎo)聯(lián) I 幅值 2.2 mm @20mm/mV，Vout = 0.11 mV
20*log?((0.11 mVp-v)/(10 Vrms))?20*log?((11*〖10〗^(-5) Vp-v)/(28.28Vp-v))?-108.2 dB
接著繼續(xù)測試其他導(dǎo)聯(lián)線（LL/V1~V6），若是所有測試，其導(dǎo)聯(lián)振幅皆不大于 2.2 mm（0.11 mVp-v），則可以說此心電圖機(jī)的 CMRR 值約為 108 dB。
其他注意事項
CMRR 測試頻率為市電頻率，若在此時開啟市電頻率的陷波器，測試電壓會被陷波器濾除；這時測試結(jié)果并不是差動放大器的 CMRR 值，而是陷波器及 CMRR 的綜合結(jié)果。為了確保差動放大器可以達(dá)到心電標(biāo)準(zhǔn)的要求，因此，標(biāo)準(zhǔn)明確描述測試 CMRR 時需將陷波器關(guān)閉。
以下為心電圖機(jī)不平衡測試時，有無開啟陷波器比較。
圖12、不平衡測試（關(guān)閉陷波器）
圖13、不平衡測試（開啟陷波器）
由上圖可知，不平衡測試時開啟陷波器，陷波器會將大多數(shù)的 50/60 Hz 測試訊號濾除，因此導(dǎo)聯(lián)波形幅度變得很小，不能反應(yīng)差動放大器的 CMRR 值，也因此無法測得差動放大器真正的 CMRR 值。
不同的心電圖機(jī)，因為使用的組件和線路的設(shè)計不同，CMRR 的測試結(jié)果也會不同。在公式 (1) 中、CMRR 值主要是由心電圖機(jī)的心電圖上測量各導(dǎo)聯(lián)波形的振幅 Vout 和 CMRR 測試儀器的輸出訊號振幅 Vin 兩個主要參數(shù)的比值再取 20Log 計算出來的，其中 Vin 值在標(biāo)準(zhǔn)中已有規(guī)定，因此 CMRR 值的決定主要在待測心電設(shè)備的硬件設(shè)計，因此若是測試結(jié)果 CMRR 值不符合標(biāo)準(zhǔn)所需，就必須重新檢視心電設(shè)備的硬件設(shè)計。以下為使用相同 CMRR 測試儀器（鯨揚科技的 CMRR 3.0+）及測試環(huán)境設(shè)置下，不同心電圖機(jī)的測試結(jié)果。
| 平衡測試 |
| 心電圖機(jī) A |  |
| 心電圖機(jī) B |  |
| 不平衡測試（RA 加阻抗） |
| 心電圖機(jī) A |  |
| 心電圖機(jī) B |  |
由上面的兩臺心電圖機(jī)測試的結(jié)果可以看出，雖然使用的是相同的測試儀器及測試環(huán)境設(shè)置，因待測心電圖不同，其導(dǎo)聯(lián)波形幅值 Vout 也會不同，計算后的 CMRR 值自然也會不同。
有些心電圖機(jī)制造商會要求其制造的心電圖機(jī)有更高于標(biāo)準(zhǔn)的 CMRR 規(guī)格（譬如 140 dB），如此在一些市電干擾嚴(yán)重的環(huán)境中，仍可以正確無誤的測量心電圖。要達(dá)成這個目標(biāo)，除了要能精確的測量心電圖顯示的最小電壓（Vout）外，可能還需要將 CMRR 測試儀器的測試電壓（Vin）提高，才能測到更高的 CMRR 值。
以圖5 為例，測到的 Vout = 0.01 mV (0.2 mm)，假設(shè)這臺心電圖機(jī)最小可以測量導(dǎo)聯(lián)波幅就是到 0.2 mm，也就是 0.01 mV（20 mm/mV 增益的設(shè)置下），針對 Vc = 10 Vrms 的心電標(biāo)準(zhǔn)要求，只能測到 -129 dB 的 CMRR 值，因此若要測到更高的 CMRR 值，勢必要增加 CMRR 測試儀器的輸出電壓 Vs。
圖14 是將 CMRR3.0+ 的 Vs 設(shè)置到 70.71 Vrms (200 Vp-p)，則 Vc = Vs/2 = 35.35 Vrms (100 Vp-p)，此時測量到的導(dǎo)聯(lián) I 的幅值仍是 0.2 mm，因此 CMRR 值就可以測到 140 dB，計算如下：
20*log?((0.01 mVp-v)/(35.35 Vrms))?20*log?((1*〖10〗^(-5) Vp-v)/(100 Vp-v))?-140 dB
圖14、平衡測試（Vs = 70.71 Vrms）
CMRR3.0+ 測試儀器有這樣超過標(biāo)準(zhǔn)所需電壓的輸出功能，可協(xié)助心電圖機(jī)制造商測試更高于標(biāo)準(zhǔn) CMRR 規(guī)格的心電圖機(jī)。
結(jié)語
心電圖設(shè)備中 CMRR 的規(guī)格是抑制 50/60 Hz 市電訊號干擾很重要的一項功能，而 50/60 Hz 干擾或大或小無處不在，因此能夠確保顯示正確的心電圖波形，足夠的 CMRR 值實是一個重要因素。至于要如何正確地測量心電圖機(jī)的 CMRR 值，則又是另一項要注意的事項。
心電圖標(biāo)準(zhǔn)中都有明確的說明測試線路和步驟，因此依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的需求設(shè)計一臺測試儀器來測試心電圖機(jī)的 CMRR 值是必需的。但由于標(biāo)準(zhǔn)線路中的高電壓電源（20 Vrms = 58 Vp-v），低電源輸出容抗（200 pF），內(nèi)外屏蔽的要求，每個項目都考驗著測試儀器的制造難度。CMRR3.0+ 就是逐一克服這些挑戰(zhàn)，完成可以符合各類心電和腦電設(shè)備 CMRR 測試的要求。另外，如前一節(jié)所述，在心電圖機(jī)最小可以測量導(dǎo)聯(lián)波幅到 0.2 mm，也就是 0.01 mV 的條件下，可測到 -140 dB 的 CMRR 值。
參考數(shù)據(jù)
1. IEC 醫(yī)療專用標(biāo)準(zhǔn) IEC60601-2-25:2011、IEC60601-2-27:2011、IEC60601-2-47:2012、IEC60601-2-26:2012。
2. 中國心電標(biāo)準(zhǔn) YY0782-2010、YY1079-2008、YY0885-2013、YY1139-2013。
