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術(shù)中光學(xué)相干斷層掃描輔助基因治療
術(shù)中OCT提升視網(wǎng)膜下基因增效治療的安全性與精準(zhǔn)
基因增強(qiáng)療法是一種眼部基因轉(zhuǎn)移方法，用于治療當(dāng)存在遺傳性疾病時(shí)，由于功能蛋白表現(xiàn)不足而導(dǎo)致的常染色體隱性或X連鎖性視網(wǎng)膜營(yíng)養(yǎng)不良。1,2對(duì)于視網(wǎng)膜營(yíng)養(yǎng)不良，遺傳缺陷會(huì)導(dǎo)致特定的視覺障礙（例如，先天性色覺缺陷、全色盲、先天性靜止性夜盲等）和/或視網(wǎng)膜退化（例如，光感受器營(yíng)養(yǎng)不良、黃斑營(yíng)養(yǎng)不良、脈絡(luò)膜營(yíng)養(yǎng)不良和玻璃體視網(wǎng)膜綜合征）。當(dāng)沒有顯性負(fù)性競(jìng)爭(zhēng)或沉默效應(yīng)時(shí)，治療載體的轉(zhuǎn)染可以恢復(fù)一個(gè)或多個(gè)組織表現(xiàn)功能性蛋白產(chǎn)物的能力，這可以恢復(fù)視覺功能或防止解剖學(xué)惡化。3,4已經(jīng)嘗試了多種眼部基因轉(zhuǎn)移方法，包括玻璃體內(nèi)、脈絡(luò)膜上和視網(wǎng)膜下，這些方法的適用性取決于載體對(duì)目標(biāo)組織的可及性和趨向性、期望治療區(qū)域的位置、大小和分布、對(duì)非目標(biāo)轉(zhuǎn)染的擔(dān)憂，以及利用眼睛的免疫特權(quán)以防止有害的醫(yī)源性炎癥反應(yīng)的必要性。4-9
對(duì)視網(wǎng)膜營(yíng)養(yǎng)不良癥基因療法的興趣自FDA批準(zhǔn)voretigeneneparvovec-rzyl（Luxturna®）用于治療視網(wǎng)膜色素變性和2型Leber先天性黑蒙癥以來已經(jīng)爆炸性增長(zhǎng)。10-14這一新興領(lǐng)域的增長(zhǎng)非常迅速。目前有超過30項(xiàng)基因療法試驗(yàn)已經(jīng)完成或正在積極招募中，適應(yīng)癥的清單也在不斷擴(kuò)大。15大多數(shù)這些試驗(yàn)采用視網(wǎng)膜下注射腺相關(guān)病毒（AAV）載體的技術(shù)，用于光感受器或視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）的轉(zhuǎn)染。AAV載體的玻璃體腔內(nèi)給藥受到玻璃體腔內(nèi)稀釋的限制，內(nèi)界膜的天然屏障功能，以及高非目標(biāo)轉(zhuǎn)染的風(fēng)險(xiǎn)，這些都可能導(dǎo)致對(duì)載體的劑量依賴性炎癥反應(yīng)。
視網(wǎng)膜下注射基因療法的外科技術(shù)在技術(shù)上要求很高，具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)樵诒O(jiān)測(cè)泡狀出血形成和傳播的液體分布時(shí)，識(shí)別套管深度和穿透是困難的。16-18外科醫(yī)生的手必須穩(wěn)定，并且在大約兩到五分鐘內(nèi)只進(jìn)行小的調(diào)整，同時(shí)變化注射壓力并使用腳踏板調(diào)整顯微鏡控制。可能的并發(fā)癥包括治療不足或不成功，載體從泡狀出血中逸出，或外科創(chuàng)傷。治療不足可能發(fā)生在未能傳遞全部載體量，未能覆蓋所需的治療區(qū)域，或?qū)⑤d體傳遞到錯(cuò)誤的眼內(nèi)層（例如脈絡(luò)膜上而不是視網(wǎng)膜下）。當(dāng)擴(kuò)大視網(wǎng)膜切口，無意中在嘗試接合主要視網(wǎng)膜切開口時(shí)創(chuàng)建第二個(gè)視網(wǎng)膜切口，或在創(chuàng)建多個(gè)泡狀出血時(shí)泡狀出血合并時(shí)，會(huì)發(fā)生載體回流。當(dāng)高注射壓力對(duì)RPE或黃斑施加過大壓力，導(dǎo)致yongjiu性RPE變形或全層黃斑孔時(shí)，會(huì)產(chǎn)生外科創(chuàng)傷。術(shù)中光學(xué)相干斷層掃描（術(shù)中OCT）提供了實(shí)時(shí)信息向外科醫(yī)生反饋，關(guān)于穿刺進(jìn)入后段結(jié)構(gòu)的深度，注射液體的分布和傳播，載體回流，以及在這些操作過程中黃斑的完整性。這提高了視網(wǎng)膜基因增強(qiáng)療法程序的安全性和治療傳遞的準(zhǔn)確性。
方法
在2018年9月26日至2020年3月26日期間，對(duì)在辛辛那提眼科研究所（CEI）或辛辛那提兒童醫(yī)學(xué)中心（CCHMC）接受基因增強(qiáng)療法手術(shù)的患者的所有眼睛進(jìn)行了回顧性連續(xù)病歷審查，無論手術(shù)中是否使用術(shù)中OCT。該研究遵循《赫爾辛基宣言》的指導(dǎo)方針進(jìn)行。Voretigene neparvovec-rzyl（Luxturna®）僅在CCHMC進(jìn)行，用于治療與雙等位基因RPE65突變相關(guān)的視網(wǎng)膜色素變性（RP）或Leber先天性黑蒙（LCA）2型。所有其他程序均在CEI進(jìn)行，作為各種適應(yīng)癥的開放標(biāo)簽前瞻性干預(yù)性臨床試驗(yàn)的一部分，包括全色盲（雙等位基因CNGA3或CNGB3），以及X連鎖視網(wǎng)膜色素變性（RPGR）：分別為NCT02935517、NCT02599922和NCT03316560。
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